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陰莖彎曲矯正術 ● 除彎修直求正中

對象 (Patients)

陰莖彎曲需要手術治療嗎？醫學界認為若陰莖彎曲嚴重到會干擾性生活，則該考慮手術：包括先天型陰莖彎曲及後天型北洛尼氏病（Peyronie’s disease）。兩者誘因不同，但由於病患命根子彎曲的長久心理折磨，不少人漸漸形成自卑及畏縮的個性，可以說「命根子彎腰駝背，心裏頭彎彎曲曲」。統計上僅約1﹪需手術，但臨床上完全“大中至正”者並不常見，所以彎曲程度不厲害者何必介意呢？有人推測彎曲的陰莖不利於良好的硬度，但影響程度如何迄今不能量化。一般而言若病人的彎曲程度不嚴重，而挑剔地希望完美的中正，如果手術不會造成併發症，又能局部麻醉門診治療，醫者似乎沒有理由拒絕。

手術 (Operations)

( 圖一 )：首先做包皮環切，深度不可超過“巴氏膜”，並將包皮往後退卻，“背神經”及“背動脈”絕不可受傷害。以10cc注射筒將生理食鹽水注射到“陰莖白膜”與“血管神經欉”之間，有利於後者的分離與完整的保護。接著在陰莖“白膜”修除過多的白膜或以自體靜脈/白膜來補綴白膜較少的那一側，術後前者陰莖稍變短，但後者可獲得少量的增長或加大，相似房屋以陽台外推來增加坪數；若採前者的手術式，我們常將取出的 “白膜”補綴到另一側，依患者需求兩者隨意選用，但如患者嚴格計較尺寸，則以採後者手術式為宜。內部縫線材料以6-0尼龍線進行，外部傷口以5-0羊腸線仔細縫合並包紮好。

矯正陰莖彎曲的手術描繪圖
圖一、矯正陰莖彎曲的手術描繪圖

  1. 將陰莖包皮環切，不可傷到“巴氏膜”，將其上的組織往後退卻。用類似擠牛奶的手法擠壓“陰莖海綿體”，“深背靜脈”的主幹及其主要分枝將可輕易辨識；接著在“深背靜脈”的分枝處，即“巴氏膜”上打數個洞以利截除靜脈，迄陰莖基部。
  2. 總共約4-5個洞來完成摘除“深背靜脈”的動作。“深背靜脈”與“海綿體靜脈”被截除後，依需要善用本靜脈以為補綴材料；必要時可併用“海綿體靜脈”。
  3. 運用10cc空針把生理食鹽水注射到較“白膜”表淺的組織，以幫助“血管神經欉” 的分離，以血管繫帶或其他無傷害性的材料懸吊。
  4. 以21G頭皮針進行生理食鹽水注射，亦即勃起測試，並找到最彎曲的中心線。
  5. 不可傷到“血管神經欉”，用新而銳利的刀片切開“白膜”迄陰莖伸直，白膜下有層薄膜包住海綿竇，若能不切到此膜，即不出血。
  6. 用6-0尼龍線連續進針將自體靜脈與“白膜切口”補綴，每一公分距離用本縫線間斷地補強縫合，進針方向從靜脈往白膜切口為宜。包皮傷口以5-0羊腸線仔細縫合，由於外觀傷口和割包皮一樣，不少患者誤以為本手術只割包皮而已。

解剖學依據 (Anatomy)

( 圖二) ：人類陰莖結構是個特殊的設計，整體而言，以骨骼肌及其延伸組織“白膜”層層圍住海綿體；前者包括“恥骨海綿體肌”、“尿道海綿體肌”及外縱層與內環層組成的陰莖“白膜”；後者包括以平滑肌、神經及纖維組織交織形成的海綿竇璧，“陰莖海綿體”、“尿道海綿體”及龜頭部各有自己的海綿體，其竇壁中彈性纖維與繆原纖維的比例及特性不盡相同。陰莖外觀宛如獨立的個體，狀如機器的把柄，其實陰莖以血管、神經及纖維組織與人體緊密連接，結構上相同於人體胸腹腔由“骨骼肌”及“骨骼”包圍平滑肌組成的臟器。命根子緊緊以強韌的纖維“釘牢”在“恥骨枝”上，輔以由腹部正中“白腺”延伸過來的“懸繫帶”。一旦陰莖勃起，宛如一位双側齊肩斷臂的跳水選手直立於跳水板上，準備跳水的英姿，亦即“龜頭”宛如人體頭部，“陰莖幹”相對應於人體軀體，“陰莖腳部”雷同人體双腳。

人類陰莖三度空間結構繪圖
圖二、人類陰莖三度空間結構繪圖

一支陰莖可有二支“陰莖海綿體”及一支“尿道海綿體”，“尿道海綿體”內含尿道，前接龜頭(像戴頭盔)。層層圍住“陰莖海綿體”的“白膜”，有各含更小纖維束的內環層與外縱層；後者往龜頭延伸並集聚於尿道十二點鐘方位，此即 “遠端韌帶”（distal ligament），本構造相等於較低等動物（如鼠、狗）命根子的骨頭（baculum, os penis），生理上其於龜頭的角色，宛如耶誕樹中的樹幹或雨傘的骨幹。“海綿體內樑”在陰莖遠端更豐富，是內環層的延伸。在近端“尿道海綿體”被“尿道海綿體肌”所夾持，而“陰莖腳部”則被“恥骨海綿體肌”所包圍。

即使本手術的最早醫學報告在1965年發表，手術的關鍵構造是陰莖“白膜” (圖三)的外縱層 ，吾人1991年才發現(傳統醫學文獻僅認識白膜的內環層)，似乎術者並未全然認識解剖學即能手術?原來白膜是双層組織：有內環及外縱層，前者由2-6而後者由2-8個較小纖維束所組成。在5-7點鐘方位卻沒有外縱層，“白膜”好比纖維骨架，不僅決定陰莖勃起時的外型更提供陰莖硬度的基礎結構。有了這個白膜我們無法透視海綿體，相對的“尿道海綿體”也是由白膜所包圍，而此白膜僅有薄薄的環狀層，所以臨床上可以透視，看起來像個大靜脈。手術中如要分開“陰莖海綿體”及“尿道海綿體”，必先能分辨組織的微細差異。白膜”外縱層的厚度與強度是關鍵，患者保固、醫者手術缺一不可(圖四)。

陰莖“白膜”的構造 描繪圖
圖三. 陰莖“白膜”的構造 描繪圖

〝陰莖海綿體〞的〝白膜〞是雙層的，內環層及〝海綿體內樑〞包圍並支撐海綿體；外縱層宛如肌肉的靭帶，圍住內環層，但在5~7點鐘與〝尿道海綿體〞交界的方位缺如，背側則往龜頭內部延伸，在尿道的12點鐘方位形成堅強的〝遠端靭帶〞。〝中膈〞在陰莖懸垂部，其背側特別不完全，但在趨近陰莖腳部，則漸形完全。

三十九歲患者照相圖
圖四 . 三十九歲患者照相圖
(A) 陰莖斷裂的外觀，由於命根子嚴重彎曲，禁不起 ♀ 上 ♂ 下所產生的衝擊力，一個爆裂聲、一陣劇痛以後，陰莖不只血腫且變形。
(B) 緊急手術修補斷裂的白膜，同時彎曲矯正，術後三週的照相圖，十五年後證明是一勞永逸的手術。

疑點釋義 (FAQ)

  1. 一般主張採用較強的線來縫合，為何可以採用 6-0 尼龍線？
    從公牛的實驗中得知，性交時海綿體內壓達到動脈壓的10倍，可見白膜需要承受的力量相當大，所以必須由堅韌的繆原纖維（collagen）來組成；因之許多人主張用3-0或2-0尼龍線來修補白膜。微細解剖的認知及1986年起的臨床經驗，顯示修補白膜的關鍵在於緊密縫合“白膜外縱層”，只有細小的縫線才有足可貫穿膠原纖維束的能力，所以我們採用6-0尼龍線。此線待組織痊癒後，雖不被吸收，但仔細觸摸也摸不著，如患者自行摸到硬塊，那是組織反應所形成的硬塊，有些人一年中會慢慢消失。
  2. 命根子上局部麻醉，可能嗎？
    由於陰莖沒有脂肪組織且外露如把柄，先天上即容易掌握，所以手到擒來，一點都不難操縱，關鍵是施術者要有敏銳的觸摸感及能分辨微細組織的能力。“百聞不如一見，百見不如一練”，任何醫師想要掌握本技巧，必須接受顯微小動物訓練及顯微解剖人體陰莖。快速進針，緩慢且精準注射局部麻醉可減輕病人的痛楚。因為負責痛感的“自由神經末梢”只分佈於陰莖的表皮及血管，所以我們不需對他們挑釁，故在敏感非常的〝命根子〞進行局部麻醉，絕非不可能的任務。
  3. 本手術有無健保給付？
    基本上這是一個類似於整型的手術，2004年起健保已由不給付〝從善如流〞改為有給付，似乎是合理的！惜乎術者均以3-0或2-0尼龍線來摺疊縫合白膜，而非解剖的修補。1986年起的臨床經驗，顯示本術的關鍵在於精密修補白膜；如以自體靜脈來補綴白膜較少的那一側，不僅術程可長達7小時，且需超高的技藝，前式術後陰莖稍變短，後式可獲得少量的增長；如患者嚴格計較尺寸，則以採後者手術式為宜。往昔術者無不以經驗行之； 2001年起，筆者就教土木工程師，以積分學求得計算面積的公式，以量角術學求得切割白膜長徑的公式；臨床應用數十人，堪稱突破，可惜難度奇大，迄今不知如何推廣。
  4. 本手術，是否會留下傷疤？
    我們採用包皮環切的傷口，因為包皮有非常優秀的彈性，即使有結疤體質的人，也不容易長增生疤。
  5. 聽說同時做 “ 陰莖靜脈截除 ” ，為什麼呢？
    1995年間有三位陰莖彎曲患者術後出現勃起功能漸差的情形，檢查顯示陰莖靜脈閉鎖不全，他們均以“陰莖靜脈截除術”重振雄風，所以之後我們主張同時施行靜脈手術，以防將來衍生問題。由於很多患者年紀輕，1997年有位大學四年級的學生，術後被持續的勃起困擾一週，證實因靜脈截除所致，所以我們並不執行靜脈完全截除，患者不必顧慮。
  6. 術後勃起痛如何處理？
    術後勃起能力更強，患者往往夜間陰莖膨脹而睡不安穩，一兩週中會自然改善，故本問題不需特別處理。
  7. 術後為何要包紮一週？
    外部傷口只在包皮，許多人誤以為只割包皮而已，其實被修補的地方深達陰莖白膜，甚至部分海綿體，所以全陰莖幹都需要包紮，臨床經驗顯示一週最適合。
  8. 術後能尿尿嗎？
    術後陰莖完全被包紮，但龜頭是外露的，若排尿不慎會弄濕紗布，尿中細菌可能誘使包皮傷口發炎。為預防，建議患者尿尿時緊接一小段橡皮管於尿道口，以免尿濕紗布。
  9. 術後多久可以恢復性生活？
    本術有兩個方式：截除“白膜”較多的那邊及以靜脈補綴“白膜”較少的那邊，前者手術與復原都較快，但術後陰莖稍短，而後者較麻煩，但術後陰莖稍長。不論哪個手術方式，至少6-8週後才宜重拾性生活，後者可能需要更久的期間。這情形好比水泥乾固後才挨得起踐踏，如果用溜冰刀去踩，更需完全乾硬。1997年間有位二十來歲的年輕人，血氣方剛術後二星期即與女友燕好，結果“損兵折劍” ，補綴的縫線與“白膜”一同斷裂，不得不急診開刀，果然樂極生悲；經此教訓，該患者口稱〝不聽醫師言、吃虧在眼前〞。
  10. 採用局部麻醉手術為何需要病人禁食？
    手術區域是無菌的，尿液中必然含有細菌，所以手術當中患者排尿是任何術者想避免的，為防手術進行中病人尿尿所引發的不便，即使本術採用局部麻醉門診手術，仍要求患者術前8小時禁食。
  11. 手術需要住院嗎？
    本術局部麻醉門診治療即可，我們已應用到888個以上的病例而無例外，所以應該沒有住院的需要。
  12. 上次我看門診時，為何醫師告訴我包紮有困難？
    術後全陰莖幹需包紮一週，如果龜頭部比陰莖幹體積大，則先天上很適合包紮，反之包紮困難。臨床上偶而遇到不易包紮的案例，為防術後陰莖永久縮回且沾粘，甚至於需靠導尿管幫忙固定，你應屬於這種情況。
  13. 手術中患者可以動嗎？
    本術耗時2-7鐘頭，有些人覺得不耐久躺而想移動，此時請務必先通知醫師，否則移動身體宛如地震般不利於施術。
  14. 有人說手術會影響勃起能力，為什麼？
    本手術修補的組織是白膜，如果手術夠仔細及完整，應該不會影響勃起能力，如果有勃起變差的情況，應該考慮其他病因。
  15. 手術後會影響射精及快感嗎？
    手術如果夠精密而不破壞到神經，當然不可能影響感覺；手術不侵犯尿道海綿體及尿道，應該與射精無關。支配“球海綿體肌”（Bulbocavernosus muscle）的神經與被手術部位有些距離，所以射精感覺應該不受影響；但術後如患者因病情需要，必須服用足可抑制快感的藥物，則另當別論。

推薦讀物 (Suggested Readings)

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