Hsu`s Andrology

en 中文

精索靜脈曲張結紮術 (門診手術)

對象 (Patients)

凡抱怨射精量減少、性慾減退、性交後睪丸痠痛及/或精液分析參數不佳的患者，若經醫師診斷為精索靜脈曲張並排除荷爾蒙功能障礙，通常會建議接受精索靜脈曲張結紮術——這是一種涉及內精索靜脈高位結紮或低位途徑的外科手術。

麻醉 (Anesthesia)

視需要逐層進行 0.8% Lidocaine 溶液的局部浸潤麻醉。

手術 (Operation)

(參考圖一)：標記腹橫紋與腹直肌外緣的交點 (A)。此位置對應下方的精索。當患者收縮下腹部肌肉時，透過觸診很容易確定此點。以該點為中心，用 10 mL 針筒 (B) 對約 5×1 cm 的長方形區域注射 Lidocaine 溶液進行浸潤麻醉。確認麻醉生效後，切開約 3.5 cm 的傷口。若遇到外陰部靜脈的旋支，可予以保留。傷口加深至 Scarpa 氏筋膜，麻醉後用止血鉗打開。清楚辨識外斜肌的腱膜 (C)，並在筋膜下用針頭進行局部浸潤。外側呈現羽毛狀外觀表示位置正確，用手術刀順著纖維方向切開一道裂口，然後用剪刀向兩端延伸。用止血鉗夾住切緣，以便使用 US-army 拉鉤暴露下方的肌肉 (D)。在尾端，可輕易辨識出外觀發白且由紅色肌肉勾勒出的脂肪組織。在距邊緣頭側 0.5 cm 處，對約 3×1 cm 區域的肌肉注射 Lidocaine 溶液，注意不要刺穿深層血管；因此，在嘗試任何注射前都需要回抽針筒。用一對拉鉤輕輕分開肌肉層，穿過外斜肌、內斜肌和腹橫肌，直到遇到白色的膀胱旁脂肪。用直角止血鉗 (F) 將精索 (E) 及其伴隨的輸精管從腹股溝管內環的頭側鉤出。如果拉鉤的葉片位置太深，精索偶爾會被拉向外側。如果撤回拉鉤，則可以清楚看到腹壁下動脈和靜脈，並且可以輕易辨識並處理外上方的相鄰精索。可在頭側應用較深葉片的拉鉤，限制腹部內容物，從而能夠清楚辨識精索。處理精索時，分離任何組織都是不必要且不明智的——這樣做會給患者帶來不愉快的疼痛。用彎頭止血鉗 (G) 懸吊整個精索。在此過程中仔細解剖並辨識 3 到 4 條靜脈。必要時對蔓狀靜脈叢進行擠壓操作 (H) 以增強靜脈的可見度。透明的淋巴管和搏動（或者更確切地說是直立）的動脈可以很容易地辨識出來。在處理較大的靜脈時，切除 3 cm 的區段，而近端殘端在距其末端 0.5 cm 處結紮。遠端殘端保持開放，以引流積聚在蔓狀靜脈叢中的血液，隨後自由結紮。最後，將兩個殘端結紮在一起，兩個結之間至少相隔 0.5 cm。這加強了整個精索的強度，也防止了靜脈術後再通。將精索放回正常位置後，用 3-0 或 4-0 絲線以適當的鬆緊度縫合肌肉層。同樣地，腱膜、Scarpa 氏筋膜和皮下層隨後用 4-0 絲線逐層修整。最後，用 4-0 或 6-0 尼龍線縫合皮膚層。

內精索靜脈高位結紮術示意圖
圖一、內精索靜脈高位結紮術示意圖

標記腹橫紋與腹直肌外緣的交點。這是腹橫紋上，腹直肌與三塊腹肌（外斜肌、內斜肌和腹橫肌）之間的鞍點。

  1. 確認麻醉後，以該點為中心做一 3 cm 深的切口。
  2. 隨後的局部浸潤是透過 10 mL 針筒注射 Lidocaine 溶液完成的。用有齒鑷子夾捏皮膚確認麻醉效果。
  3. 持續解剖並加深傷口，直到遇到外斜肌的腱膜。在腱膜上做一裂口，然後用剪刀向兩端延伸。
  4. 使用兩個拉鉤暴露下方的肌肉。頭側的外斜肌和尾側的白色脂肪組織的輪廓清晰可見。同樣對肌肉進行浸潤，並用止血鉗鈍性分離，直到看見膀胱旁脂肪。
  5. 辨識精索（及其伴隨的輸精管）。應小心推進拉鉤，否則位於內側和下方的腹壁下血管將會暴露。
  6. 使用直角拉鉤將精索從腹股溝管內環的緊上方頭側鉤出。
  7. 用彎頭止血鉗夾住精索，該止血鉗咬住網狀紗布，有利於吸收血液。進行擠壓操作以促進靜脈（暗色，像蚯蚓）甚至透明的小淋巴管的可見度。注意睪丸並未握在手掌內。在內精索靜脈中，最大的一條很容易辨識，並用蚊式止血鉗夾起。在處理較大的靜脈時，切除 3 cm 的區段，而近端殘端在距其末端 1.5 cm 處用 3-0 絲線結紮。遠端殘端保持開放，以排出積聚在蔓狀靜脈叢中的血液，稍後結紮。最後，將兩個殘端結紮在一起，兩個結至少相隔 0.5 cm。
  8. 用 4-0 絲線逐層修整肌肉、腱膜和其他筋膜層；並用 4-0 或 6-0 尼龍線修補皮膚。

自從 2012 年 8 月創新的陰莖靜脈截除術獲得 USPTO 專利後，我們自 2012 年底開始採用一種新的雙側精索靜脈曲張結紮術方法，完全不觸及腹部肌肉。沿著陰莖靜脈截除術的正中縱向傷口，經由皮下隧道，用止血鉗將左側精索及其伴隨的輸精管鉤住並向內側拉出。右側精索也以同樣方式處理 (圖 2A)。必要時對蔓狀靜脈叢進行擠壓操作以促進靜脈的可見度。透明的淋巴管和較粉紅、搏動的動脈可以輕易辨識。在處理較大的靜脈時 (圖 2B)，切除 3-5 cm 長的區段，近端殘端在距其末端 0.5 cm 處結紮。遠端殘端保持開放，以排出積聚在蔓狀靜脈叢中的血液，然後牢固結紮。最後，將兩個殘端結紮在一起，兩個結之間至少相隔 0.2 cm (圖 2C)。這加強了整個精索的強度，並防止靜脈術後再通。同樣的過程在另一側重複（如果需要），並釋放兩側精索 (圖 2D)。陰囊下垂並不罕見，如有必要可同時治療。隨後，適當評估多餘的陰囊皮膚 (圖 2E)，切除並使用 6-0 尼龍線 (圖 2F) 縫合肉膜層，然後使用 5-0 羊腸線縫合皮膚層 (圖 2G)，這也適用於最後修整恥骨傷口 (圖 2H)。重要的是，在修整環形和恥骨傷口時，助手應持續拉伸陰莖幹。然後放置包圍拉伸陰莖長度的加壓敷料。

精索靜脈曲張結紮術照片
圖二、精索靜脈曲張結紮術的照片
  1. 兩側精索由止血鉗定位（白色箭頭）。
  2. 辨識並游離較大的靜脈（箭頭），切除 3 cm 長的區段，並在近端結紮，預留至少 0.5 cm 的空間。
  3. 在排出積聚在蔓狀靜脈叢中的血液後，在遠端殘端打第二個結（箭頭）。插入示意圖。
  4. 兩側精索回到原始解剖位置。
  5. 透過評估切除的適當性（星號）來進行陰囊縮減，這涉及肉膜筋膜。
  6. 切除多餘的皮膚。使用 6-0 尼龍線首先修整肉膜筋膜上的傷口。
  7. 陰囊傷口（箭頭）用 5-0 羊腸線良好修整。
  8. 同樣地，修整恥骨（箭頭）和環形傷口（箭頭）。

 

討論 (Discussion)

  1. 在整個過程中，既不使用電燒也不使用抽吸設備，因為此手術不會產生過多血液。任何血管殘端都可以輕易辨識並用 6-0 尼龍線結紮。同樣地，常規使用不需要引流管，因為在此過程中可以完全避免血管損傷。在我們數千例手術中，有 11 位冠狀動脈疾病患者定期服用阿斯匹靈，2 位因瓣膜置換每天服用 Coumadin。他們都經歷了這種「幾乎不存在」的手術，術後無需任何特殊護理。
  2. 在這個敏感區域可能會預期注射疼痛，但緩慢注射以及快速穿刺皮膚是可以接受的。外科醫生應盡量避免產生腫塊（皮下注射的典型結果），以免給患者帶來進一步的疼痛或焦慮。
  3. 術前，精索的位置應正好位於腹股溝管內環上方，那裡有 0.5 cm 的餘裕，無需解剖任何組織，因此這是一個相對無痛的手術。透過這個僅產生 0.5 cm 長開口的手術，門診局部麻醉成為可能，因為即使是中心性肥胖的男性，覆蓋的脂肪層也總是很薄。此手術區域的優點是位置夠低可應用局部麻醉，且位置夠高可避免多個靜脈通道。
  4. 我們建議醫師在擠出積聚的血液後縮短並加強主要的內精索靜脈。靜脈幹足夠強壯以支撐同側睪丸增加的懸吊力，這可以解決睪丸下垂的問題，即患者蹲下時睪丸可能接觸地面。在 35 位患者中，單一內精索靜脈的靜脈強度測量值為 0.32 至 1.68 Kgf（平均 0.91 Kgf，Simpo DFG-20），這足以支撐睪丸。相反地，如果只是簡單地切斷較大的內精索靜脈，患者將會經歷精索強度的整體下降。
  5. 術中對蔓狀靜脈叢進行擠壓操作非常有助於增加小靜脈的可見度和排出靜脈內容物。有趣的是，1995 年有一顆黃色的靜脈結石隨積聚的血液排出。當時，與精索靜脈曲張不相稱的術前絞痛令人難以捉摸。重要的是助手要握住而不是擠壓睪丸本體，否則患者可能會感到無法忍受的疼痛。
  6. 患者通常報告術後傷口疼痛；然而，口服麻醉藥物足以緩解任何不適感。患者被指示在打噴嚏或咳嗽時用握緊的拳頭壓迫傷口。不建議將肌肉層修補得太緊，否則可能會導致極度的術後疼痛，因為慢性缺血可能導致這些肌肉纖維化。應注意不要包住或損傷髂腹下神經或髂腹股溝神經，否則腹股溝區域的醫源性麻木是不可逆的。雖然創新方法（圖 2）技術上具挑戰性，但可以免除這些擔憂。
  7. 傳統上認為精索靜脈曲張會對精子生成產生不利影響，導致精子數量少、活動力差和形態怪異。它主要發生在有生育能力的年輕患者身上；然而在我們的實踐中，它在性功能方面扮演重要角色，例如刺激性慾、增加射精量、提高性交頻率等。對精索靜脈曲張的進一步調查是強制性的。我們從不猶豫對合適的患者進行此手術的原因是它不會對勃起功能產生負面影響。
  8. 常規使用 5 到 6 支針灸針覆蓋 3 到 5 個標準化穴位。這非常有助於緩解患者原本可能無法忍受的疼痛。雖然此措施並未降低口頭疼痛量表，但不再需要注射配西汀，我們相信針灸可以提高患者的疼痛耐受度。
  9. 有些人可能會質疑此手術的可行性，因為這是一個如此複雜的手術。懷疑論者可以放心，如果由能幹的手執行，手術確實是可能的，儘管在肥胖患者身上進行時困難度會增加。事實上，在我們對數百名患者進行手術的經驗中，只有在對一位非常過重的紳士進行手術時遇到極度困難的案例，他不僅需要脊椎麻醉，還懇求我們用盡幾乎所有選擇來完成手術。基於那次經驗，並且由於可能出現的併發症，我們遺憾地勸阻肥胖男性尋求這種類型的治療。

參考讀物 (Suggested Readings)

  1. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A et al: Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 2000; 55: 750-754.
  2. Coolsaet BL. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol 1980; 124: 833-839.
  3. Green KF, Turner TT and Howards SS. Varicocele: reversal of the testicular blood flow and temperature effects by varicocele repair. J Urol 1984; 131: 1208-1211.
  4. Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM et al. Varococele repair improves semen parameters in azospermic men with spermatogenic failure. J Urol 1999; 162: 737-740.
  5. Nadelson EJ, Cohen M, Warner R et al. Update: varicocelectomy--a safe outpatient procedure. Urology 1984; 24: 259-261.
  6. Pap anikolaou F, Chow V, Jarvi K et al. Effect of adult microsurgical varicocelectomy on testicular volume. Urology 2000; 56: 136-139.
  7. Yaman O. Ozdiler E, Anafarta K. et al. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology 2000; 55: 107-108.
  8. Leach GE. Local anesthesia for urologic procedures. Urology 1996; 48: 284-288.
  9. Pierik FH, Abdesselam SA, Vreeburg JT et al. Increased serum inhibin B levels after varicocele treatment. Clin Endocrinol 2001; 54: 775-780.
  10. Younes AK. Low plasma testosterone in varicocele patients with impotence and male infertility. Arch Androl 2000; 45: 187-195.
  11. Cayan S, Kadioglu A, Orhan I. et al. The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele. BJU Int 1999; 84: 1046-1049.
  12. Hsu GL, Ling PY, Hsieh CH, Wang CJ, Chen CW, Wen HS, Liu LJ, Huang HM, Einhorn EF, Tseng GF. Outpatient varicocelectomy performed under local anesthesia. Asian J Androl 2005; 7: 439-444. (Correspondent and Principal author)
  13. Lin MY, Hsu GL, Hsieh CH et al: Testicular ptosis: a new recognition and its management. J Androl. 2004; 25(Supplement): P56.
  14. Hsu GL, Molodysky E, Liu SP, Hsieh CH, Chen HC, Chen YH. A Combination of Penile Venous Stripping, Tunical Surgery and Varicocelectomy for Patients with Erectile Dysfunction, Penile Dysmorphology and Varicocele under Acupuncture-aided Local Anesthesia on Ambulatory Basis. Surgery: current research. 2013; S12: 008. doi:10.4172/2161-1076.S12-008 (Correspondent and Principal author)
  15. Hsu GL, Zaid UX, Hsieh CH, Huang SJ. Acupuncture assisted regional anesthesia for penile surgeries. Transl Androl Urol. 2013; 2: 291-300. doi: 10.3978/ j.issn.2223-4683.2013.12.02 (Invited, correspondent and Principal author)

Creative Commons License Images on this webpage are licensed under a CC Attribution-ShareAlike 4.0 International License.